CUDIM - Solicitud de terapia

Al aceptar el formulario:

Se mostrará un documento que deberá imprimir para traer al centro el día del estudio
Se guardará una copia del documento en la administración del CUDIM

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Paciente

Personal * Primer nombre: Segundo nombre: * Primer apellido: Segundo apellido: * Sexo:

Nacimiento * Fecha: * Edad (años): * Pais
* Departamento:

Documento * Tipo de documento * País del documento * Documento:

Domicilio * Tipo de vía * Nombre vía: * Nro puerta: Otra designación: * País: * Departamento: * Localidad:

Contacto * Primer teléfono: * Segundo teléfono: E-Mail: * Paciente internado:

* Sala/Cama: * Teléfono interno:

Contacto alternativo (familiar, vecino, etc) Primer teléfono: Segundo teléfono:

Médico solicitante

* Nro caja: Personal * Primer nombre: Segundo nombre: * Primer apellido: Segundo apellido:

Documento * Tipo de documento * País del documento * Documento:

Especialidad * Especialidad:

Contacto * Primer teléfono: Segundo teléfono: * E-Mail:

Firma:

Estudios previos

TAC de tórax?

Fecha del estudio Resultado

TAC de abdomen y pelvis?

Fecha del estudio Resultado

TAC de cráneo?

Fecha del estudio Resultado

RNM?

Fecha del estudio Resultado

Biopsia?

Fecha del estudio Resultado

Centellograma óseo?

Fecha del estudio Resultado

Marcadores tumorales?

Fecha del estudio CA 19-9: CEA: CA 15-3: Otro:

PET-CT?

Fecha del estudio

Otros estudios relevantes

Conducta propuesta

Cirugía de lesión primitiva

Cirugia de metástasis

Poliquimioterapia

Radioterapia

Otra

CUDIM - Solicitud de terapia

Solicitud de terapia (Internacional)

Tipo de solicitud

Paciente

Médico solicitante

Diagnóstico

Datos del paciente

Antecedentes personales

Riesgo quirúrgico

Medicación actual

Estudios previos

Otros estudios relevantes

Tratamientos realizados

Conducta propuesta

Datos de la indicación