Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente.

Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por otras instituciones asistenciales o académicas.

El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.

Al aceptar el formulario:

• Se mostrará un documento que deberá imprimir para traer al centro el día del estudio
• Se guardará una copia del documento en la administración del CUDIM