Solicitud de estudio RM

Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente.

El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.

¿Requiere anestesia?

¿Requiere contraste?

• La decisión de la utilización o no de medio de contraste para el diagnóstico imagenológico es un acto médico de responsabilidad del Médico Imagenólogo a cargo del estudio de acuerdo a las característica clínicas del paciente y en relación a los hallazgos.

¿Requiere pronta resolución?

• Plazo no mayor a las 24 horas hábiles para procedimientos sin anestesia, y no mayor a 48 horas para procedimientos con anestesia. Con costo adicional.

Paciente

Personal * Primer nombre: * Primer apellido: * Sexo:

Documento

* Tipo de documento * País del documento

* Documento:

Nacimiento * Edad (años):

Domicilio

* Tipo de vía * Nombre vía: * Nro puerta: Otra designación: * País:

* Departamento: * Localidad:

Contacto * Teléfono: Contacto alternativo: * Internado:

* Sala/Cama: * Teléfono e interno:

Le recordamos que los pacientes internados tienen condición de pronta resolución.

Médico solicitante

* Nro caja: Personal * Nombre: * Apellido:

Documento

* Tipo de documento * País del documento

* Documento:

Contacto * Teléfono: * E-Mail:

Institución de origen del paciente

* Institución:

Requerido para D.N.S.FF.AA.

Director: Responsable Dr.: Documento:

Datos de la indicación

* Motivo del estudio:

Observaciones:

CUDIM - Solicitud de estudio