Solicitud de estudio

Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente o el personal responsable de la institucion solicitante.

El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.

Recuerda que al seleccionar cada region, inicia con las siglas correspondientes segun el tipo de estudio solicitado "RM" (Resonancia Magnetica) o "TC" (Tomografia Computada).

¿Requiere anestesia?

¿Requiere contraste?

• La decisión de la utilización o no de medio de contraste para el diagnóstico imagenológico es un acto médico de responsabilidad del Médico Imagenólogo a cargo del estudio de acuerdo a las característica clínicas del paciente y en relación a los hallazgos.

¿Requiere pronta resolución?

• Plazo no mayor a las 24 horas hábiles para procedimientos sin anestesia, y no mayor a 48 horas para procedimientos con anestesia. Con costo adicional.

Paciente

Personal * Primer nombre: * Primer apellido: * Sexo:

Documento

* Tipo de documento * País del documento

* Documento:

Nacimiento * Edad (años):

Domicilio

* Tipo de vía * Nombre vía: * Nro puerta: Otra designación: * País:

* Departamento: * Localidad:

Contacto * Teléfono: Contacto alternativo: * Internado:

* Sala/Cama: * Teléfono e interno:

Le recordamos que los pacientes internados tienen condición de pronta resolución.

Médico solicitante

Nro caja: Personal * Nombre: * Apellido:

Documento

Tipo de documento País del documento

Documento:

Contacto Teléfono: Email:

Institución de origen del paciente

* Institución:

Datos de la indicación

*Motivo del estudio:

*Observaciones:

CUDIM - Solicitud de estudio