Solicitud de PET-CT (Nacional)
Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente.
Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por el FNR y otras instituciones asistenciales o académicas.
El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.
Al aceptar el formulario:
- Se mostrará un documento que deberá imprimir para traer al centro el día del estudio
- Se guardará una copia del documento en la administración del CUDIM
IMPORTANTE:
El FNR exige a los médicos que se relacionan técnicamente con la institución la declaración de potenciales conflictos de intereses. Es una disposición obligatoria establecida en la Ley 18.996.
Si usted desea solicitar un estudio PET-CT en el CUDIM deberá realizar dicha declaración.
Por más información le dejamos un enlace del sitio web del FNR donde podrá buscar más información sobre el tema y realizar la declaración:
Conflicto de intereses FNR
Tipo de solicitud
¿Requiere anestesia?
Fusión con resonancia magnética
Si usted solicita una fusión de éste estudio con una resonancia magnética deberá completar datos adicionales en el formulario de "Solicitud de resonancia magnética" que se desplegará al enviar la primer solicitud.
En caso de no llenar los datos solicitados dentro del formulario de resonancia magnética, solo se enviará el primer formulario de solicitud.
Diagnóstico
Estudios previos
Otros estudios relevantes
Datos de la indicación